有關保潔服務合同范文匯總6篇
隨著人們法律意識的建立，合同在生活中的使用越來越廣泛，簽訂合同也是最有效的法律依據(jù)之一。那么常見的合同書是什么樣的呢？以下是小編為大家整理的保潔服務合同6篇，僅供參考，歡迎大家閱讀。
保潔服務合同 篇1
甲方：
乙方：
為明確雙方權利義務關系，甲、乙雙方本著協(xié)商一致、平等互利的原則，簽訂本合同。
第一條服務內(nèi)容
姓名：
地址：
第二條服務期限
1、根據(jù)云智慧家政合同服務內(nèi)容，雙方約定服務為_______次 ，自__________起至_________止。
2、如遇不可抗力或不具備現(xiàn)場服務條件而無法規(guī)定期限內(nèi)履行合同，經(jīng)雙方確定后，無錫家政保潔服務期可以相應縮短或延長。
第三條 云智慧家政收費標準與付款方式
收費標準：
付款方式：
本項服務費用總金額為人民幣 元(大寫： 元)
第四條甲方義務
1、甲方應向乙方提供管理和存放保潔用品、用具的場所，以及乙方作業(yè)所需條件，如水、電和其它支援物品。
2、甲方對該次服務的項目，應在保潔作業(yè)活動結(jié)束時進行驗收，并確認。
3、甲方應按本合同規(guī)定的價款和付款方式進行結(jié)算。
第五條乙方義務
1、乙方應遵守甲方的現(xiàn)場管理規(guī)定。
2、乙方應嚴格按照本合同相關條款的規(guī)定進行服務并接受甲方的監(jiān)督檢查。
3、乙方必須按照本合同規(guī)定，提供作業(yè)所需的清潔設備、工具、器材及藥劑。
第六條違約責任
1、由于甲方原因造成乙方無法作業(yè)或誤工，由此造成乙方作業(yè)延期完工或誤工損失之責任由甲方承擔。
2、在服務過程中，乙方因管理不善造成甲方財物損壞等后果，由乙方承擔相應責任。
第八條合同爭議解決途徑
甲、乙雙方在履行合同的過程中如發(fā)生爭議，應協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可以向消費者協(xié)會投訴，由消費者協(xié)會進行調(diào)解;調(diào)解不成的，可以向勞動仲裁委員會申請仲裁，也可以直接向法院提請訴訟。
第九條附則
1、雙方可通過協(xié)商簽訂補充合同，補充合同與本合同具同等效力。
2、本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具同等法律效力。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
家政保潔服務合同范文3
甲方:* 乙方:
甲乙雙方就甲方為乙方提供日常保潔服務事宜,經(jīng)友好協(xié)商,本著平等互利、雙方自愿的原則達成一致，簽訂本合同,以便共同遵守。
第一條、乙方同意甲方為其提供家政保潔服務，自愿成為甲方的會員。并辦理甲方的會員卡。會員卡類型為： 面值為： 。甲方可以為乙方提供的服務項目以甲方服務公示的項目為準。
第二條、服務地址及費用
乙方需要服務的詳細地址為： 甲方享有在服務期內(nèi)獲得服務費用的權利。收費標準以甲方的公示標準計算。
第三條、服務期限。
甲方按照乙方所持會員卡的有效期限為乙方提供服務，會員卡所標識的服務時間到期，甲方可以停止為乙方提供服務。
第四條、甲乙雙方的責任
甲方責任
1.負責對所有保潔員的全面管理工作。
2.甲方人員應遵守國家法律法規(guī)、尊重乙方的生活及衛(wèi)生習慣。
3.甲方人員嚴格按照操作規(guī)范、清潔流程進行工作。
4.負責提供清潔工作所用設備和物料。
乙方的責任
1、乙方有為甲方服務提供便利的義務,以保證甲方工作的順利進行:
2、乙方應委派專人負責現(xiàn)場全過程監(jiān)理,并盡量避免交叉施工。
3、甲方進場時,乙方應協(xié)助甲方將需要清潔區(qū)域內(nèi)所有物品點驗清楚,特別強調(diào)物品有無損壞,貴重物品有無保管好等因素。
4、甲方進場后,乙方需提供水源、安全用電、照明、以保證正常施工;
5、協(xié)助甲方解決工作現(xiàn)場遇到的特殊問題。
第五條、監(jiān)督檢查
1、乙方對甲方提供的保潔服務享有監(jiān)督權和檢查權,有權對乙方服務提出意見和建議的權利。
2、甲方應當保證其服務質(zhì)量的, 保潔完畢應主動邀請乙方進行檢查;對不合格部分,甲方應進行重新處理。
3、乙方對甲方的服務及清潔質(zhì)量不滿意時有權提出異議和要求返工;如不滿意甲方保潔員的服務,可在保潔服務開始一小時內(nèi)責令甲方及時調(diào)換。
4、甲方應積極采納乙方在保潔方面的合理化建議,協(xié)助乙方處理有關投訴。
第六條、損害賠償
甲方在作業(yè)中應嚴格要求工作人員,做好各種防護措施,不得擅自挪用乙方的物品。由于甲方在日常保潔工作中不慎給乙方設施、材料及物品造成損失,甲方應承擔賠償責任。
第七條、合同變更與終止
1、合同的變更須雙方協(xié)商,并采用書面形式。
2、本合同規(guī)定的履行期限屆滿,合同自動終止。合同期間雙方都有權利提出終止合同,但需提前一個月通知對方,否則視為違約。
第八條、合同解除
1、乙方未按合同規(guī)定向乙方支付費用,經(jīng)甲方催討后仍未支付時,甲方可以解除合同,并按違約責任要求賠償。
2、甲方嚴重失職造成乙方的重大損失,乙方可以解除合同,并按違約責任要求賠償。
3、合同期限屆滿,甲乙雙方不再續(xù)簽本合同。
4、甲乙雙方通過書面協(xié)議解除本合同。
第九條、補充與附件
本合同未盡事宜,依照有關法律、法規(guī)執(zhí)行,法律、法規(guī)未作規(guī)定的,甲乙雙方可以達成書面補充合同。本合同的附件和補充合同均為本合同不可分割的組成部分,與本合同具有同等的法律效力。
第十條 合同的效力
1、本合同自雙方或其授權代表人簽字或加蓋單位公章或合同專用章之日起生效。
2、本協(xié)議一式2份,甲方、乙方各1份,具有同等法律效力。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
保潔服務合同 篇2
甲方：
法定代表人：
地址：
郵政編碼：
電話：
郵箱：
乙方：
法定代表人：
地址：
郵政編碼：
電話：
郵箱：
甲方為確保單位內(nèi)外整潔清新、以及高標準的衛(wèi)生環(huán)境，特將內(nèi)外保潔工作承包給乙方，具體承包協(xié)議如下：
一、承包時間及費用
1、保潔承包時間從________年________月________日起至________年________月________日。
2、保潔費暫定每月________元（大寫________元整）。
3、甲方按月支付保潔費用，承包協(xié)議生效后，甲方于次月________日前支付乙方。如遇節(jié)假日特殊情況，付款時間可提前或延順。但時間必須在________日之內(nèi)。
二、保潔的形式的范圍
1、保潔形式為日常保潔，保潔時間為甲方的每個工作日春冬（________：________-________：________）夏秋（________：________-________：________）。
2、保潔范圍按甲方規(guī)定區(qū)域保潔范圍是________________________________________。
3、保潔標準按____________標準執(zhí)行。
三、甲乙雙方的權利和義務
（一）甲方的權利和義務
1、甲方對乙方保潔情況進行檢查。如發(fā)現(xiàn)有不符合標準之處，應責令乙方保潔人員隨時進行整改。若不及時整改，可以書面通知乙方并視情況對保潔人員給予經(jīng)濟處罰，直至終止合同。
2、甲方無償為乙方保潔人員提供用水、用電、提供存放保潔工具和更換工作衣的房屋。
（二）乙方的權利和義務
1、乙方自行提供保潔工作必須的設備和工具，按甲方規(guī)定標準進行保潔。
2、乙方應遵循安全生產(chǎn)規(guī)定，在保潔過程中，（除人力不可抗拒的災害或因甲方存在安全隱患造成的安全事故和因甲方指揮安排不當出現(xiàn)事故由甲方負責外）所發(fā)生的人身事故、責任與費用由乙方承擔。
四、監(jiān)督檢查
1、甲方對乙方提供的保潔服務享有監(jiān)督權和檢查權，有權對乙方服務提出意見和建議的權利。
2、乙方應當保證其服務質(zhì)量的，工程完畢應主動邀請甲方進行檢查；對不合格部分，乙方應進行重新處理，直到甲方滿意為止。
3、甲方對乙方的服務及清潔質(zhì)量不滿意時有權提出異議和要求返工；如不滿意乙方保潔員的服務，可責令乙方及時調(diào)換。
五、違約責任
1、如甲方不按合同規(guī)定期限內(nèi)向乙方付費，經(jīng)乙方催討后仍未支付時，對逾期未付的費用每逾________天，按交付金額的________%支付滯納金。
2、如乙方未按合同要求進行優(yōu)質(zhì)的保潔服務（按合同標準）給甲方造成惡劣影響和損失時，甲方有權向乙方收取剩余合同款________%違約金。并要求乙方退還當月服務費。
3、雙方中途變更或終止合同未及時通知對方，應賠償對方因此造成的損失，并支付剩余月份________%的違約金。
六、合同的轉(zhuǎn)讓
除合同中另有規(guī)定外或經(jīng)雙方協(xié)商同意外，本合同所規(guī)定雙方的任何權利和義務，任何一方在未經(jīng)征得另一方書面同意之前，不得轉(zhuǎn)讓給第三者。任何轉(zhuǎn)讓，未經(jīng)另一方書面明確同意，均屬無效。
七、爭議的處理
1、本合同受中華人民共和國法律管轄并按其進行解釋。
2、本合同在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方當事人協(xié)商解決，也可由有關部門調(diào)解；協(xié)商或調(diào)解不成的，提交_________仲裁委員會仲裁。
八、合同的效力
1、本合同自雙方或雙方法定代表人或其授權代表人簽字并加蓋單位公章或合同專用章之日起生效。
2、本協(xié)議一式________份，甲方、乙方各________份，具有同等法律效力。
甲方（簽章）：
日期：_________年_________月_________日
乙方（簽章）：
日期：_________年_________月_________日
保潔服務合同 篇3
甲方：___ _____
乙方：_ ___
為凈化校園環(huán)境，甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商，就校園部分區(qū)域的保潔工作達成一致意見，自愿簽訂本合同并共同遵守。
第一條 合同期限
本合同期限從____年____月____日起至____年____月____日止。
第二條 工作內(nèi)容
1.乙方根據(jù)甲方工作需要，安排________等____人擔任學校的保潔工作。保潔崗位的設置為____________________。
2.保潔形式為日常保潔，保潔時間為甲方的每個工作日。
3.保潔區(qū)域為____________________________。
4.保潔標準為____________________________。
第三條 保潔費用
1.保潔費暫定每人每月(年)________________________元(大寫)。
2.甲方按月支付保潔費用，承包協(xié)議生效后，甲方于________支付給乙方。如遇節(jié)假日特殊情況，付款時間可提前或延順，但時間必須在_____之內(nèi)。
3.甲方安排乙方加班加點的，加班工資按每人每天____元支付，加點工資按每人每小時__元支付。
第四條 勞動紀律
乙方應當按要求履行本保潔合同，完成工作任務。乙方工作人員要遵守甲方依法制訂的與此相關的規(guī)章制度和工作規(guī)程。如果拒不按要求完成工作任務或違反相關紀律和規(guī)程給甲方工作造成損失的，甲方可以解除合同。
第五條 本合同一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。本合同自雙方簽字之日起生效。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
保潔服務合同 篇4
甲方(服務公司)：
乙方(服務對象)：
甲乙雙方在友好協(xié)商、平等自愿的基礎上達成如下服務合同。
一、服務內(nèi)容
服務項目：
服務地點：
服務方式：每周 天( );每天 小時(從 點 分至 點 分) 服務時間：從________年____月____日起至________年____月____日止
星級要求：□見習(無星) □初級(一星) □中級(二星) □高級(三星) □管家(四星) □涉外(五星) 服務費用：收費標準： 元;計費方式：□按時 □按日 □按月;定金： 元
二、服務條款
乙方或甲方服務員如需臨時調(diào)整固定服務時間，雙方可自行協(xié)商;協(xié)商不通的，可由甲方協(xié)調(diào); 服務時間按實際工作時間計算，不滿半小時的按半小時計算，半小時以上不滿一小時的按一小時計算，依次類推;
每次服務結(jié)束后或每月月底，乙方需在《服務時間確認表》上簽字確認;
因乙方原因需甲方服務員暫停服務1～2個工作日(一個月內(nèi))，乙方須至少提前一天通知甲方或服務員，此天服務費可不付;如未通知到甲方或服務員，導致服務員按原定安排到乙方家中卻無法工作的，此天服務費按原定標準照付;如一個月內(nèi)暫停服務超出2個工作日，乙方如需保留原服務員的，則須支付服務員所有暫停時期內(nèi)50%的服務費作為保留費用;如無需保留原服務員，則甲方不收取任何保留費用。
三、付款條款
《服務合同》簽署后，乙方須向甲方預付一個月的服務費作為定金，具體數(shù)額為人民幣(大寫)______________元整(_________元);如需調(diào)整服務內(nèi)容，定金按調(diào)整后的服務費為準;定金將在合同到期時被用作最后一個月的服務費;
每次收款時間為每月____日至____日(7天內(nèi))收取，收款總額按實際發(fā)生上月自然月服務費用計算(按照傭工時間確認表上計算實際費用)。同時上1個月的預計服務費自動轉(zhuǎn)為本月的預計服務費，不用另交預計服務費。乙方未能及時支付服務費按每天0.5%的滯納金計算(因甲方原因除外)。超出14天仍未付清實際發(fā)生服務費視乙方違約，甲方可扣除預計服務費為實際服務費并取消會員資格。 乙方應于每月____日至____日向甲方支付上月的服務費，服務費按本合同的有關服務費用規(guī)定及《服務時間確認表》確定;實際服務時間未滿1個月的，按天計算;
乙方如無正當理由逾期不付服務費，甲方將視其為違約，將按每天0.5%的滯納金收取違約金;超出14天仍未付清服務費的，甲方將用乙方的定金支付服務費和違約金，并終止服務合同，招回服務員; 乙方應將每月的服務費直接交付給甲方，不得直接交給服務員或讓服務員代為轉(zhuǎn)給甲方，否則將以未交服務費處理;
服務費的支付方式有以下三種：
甲方專職財務人員上門收取;
乙方至甲方交付;
乙方從銀行轉(zhuǎn)帳至甲方提供的帳戶;
甲方收款后向乙方提供甲方的正規(guī)票據(jù)。
四、根據(jù)國家的有關規(guī)定，服務員每周工作六天，每天工作十小時;如需加班，乙方需事先爭的服務員的同意，并按國家的有關規(guī)定支付加班費;非國定節(jié)假日的加班費按標準日工資的1.5倍計算，而國定節(jié)假日(春節(jié)三天、國慶節(jié)三天、勞動節(jié)三天、元旦節(jié)一天)的加班費按標準日工資的3倍計算。
五、服務合同如需修改，以雙方修訂后的《服務合同》為準。
六、未盡事宜，由雙方協(xié)商解決;協(xié)商不成的，交甲方所在地人民法院解決。
七、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具同等效力。
八、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽章后即生效。
甲方：
簽字：
乙方：
簽字：
________年____月日
保潔服務合同 篇5
甲方：
乙方：
為了搞好購物中心內(nèi)外衛(wèi)生，創(chuàng)造潔凈、優(yōu)美的環(huán)境，經(jīng)甲乙雙方代表共同研究、協(xié)商，甲方同意由乙方承包有關清潔工作，訂立本合同，雙方遵照執(zhí)行。
一、承包方式：采用包工、包料、包設備的方式。
二、清潔范圍：
煙臺市購物中心內(nèi)公共區(qū)域及甲方提出合理的范圍內(nèi)。
三、承包價款：
購物中心正常投入使用后，乙方投入保潔人員共 名，甲方每月支付乙方清潔服務費共計人民幣 元/月整(￥ 元/月)。開荒費用為： (￥ 元/次)
四、乙方承諾：
盡職盡責的清潔服務，創(chuàng)造潔凈、優(yōu)美、舒適的生活環(huán)境;維護購物中心管理處的良好形象。
五、甲方責任：
1、甲方負責對乙方進行檢查監(jiān)督，若乙方清潔工作達不到合同要求，甲方有權進行處罰。
2、甲方負責為乙方免費提供清潔、用水、用電、及放置清潔用具、用品的倉庫一間。
3、甲方及其員工應尊重乙方工作人員及其勞動成果，不得鄙視或譏諷清潔人員，并教育本公司員工自覺維護購物中心的清潔衛(wèi)生。
4、甲方在購物中心公共場所設置適量的垃圾桶。
六、乙方責任：
1、乙方須確保合同執(zhí)行有效，向甲方提供熟練清潔工，并遵守甲方、乙方公司的`規(guī)章制度，保持甲方良好的環(huán)境，愛護甲方的財物，注意言行舉止以維護甲方的良好形象。
2、乙方派駐甲方購物中心工作的員工，其中含一名主管，具體安排及全面督導每日清潔綜合服務工作;巡檢現(xiàn)場清潔情況;即時處理甲方投訴，并做好與甲方負責人的聯(lián)系工作。
3、在一個月內(nèi)若業(yè)主投訴兩次以上(特別是服務質(zhì)量問題)而乙方又沒有解決的，甲方有權提出警告直至在當月清潔服務費中扣除5%--10%的清潔服務費，若因乙方承包清潔工作達不到甲方要求標準，而被有關部門罰款，罰金則由乙方負責。
4、乙方將定期清潔作業(yè)計劃情況告知甲方，并經(jīng)常將清潔作業(yè)計劃實施情況以書面形式報告。
5、乙方負責購買員工之保險和支付工資、勞保福利、住房等一切待遇，維護甲方一切公共設施，損壞東西照價賠償，決不允許有挪用或偷竊行為。
6、所有在購物中心工作的清潔員工，乙方提供統(tǒng)一工作服并佩戴乙方公司的企業(yè)牌。
7、如甲方要求乙方撤換不合適的清潔工，乙方無條件接受。
8、根據(jù)衛(wèi)生檢查標準每月大檢一次，未達到85分扣除當月清潔服務費5%,因衛(wèi)生影響創(chuàng)優(yōu)，乙方按年總清潔服務費的50%給予甲方補償(后附清潔檢查扣分標準)。
七、付款方式：
甲方須在每月15日前以銀行支票轉(zhuǎn)帳的形式付清乙方上月之清潔綜合服務費，乙方開戶行及帳號以合同規(guī)定為準(注、乙方開戶行： ,銀行帳號： 。若有變更，乙方須提前15天以書面形式通知甲方。若因乙方提供的帳號及開戶行有誤導致服務費無法進帳，責任由乙方自行承擔)。
八、合同期限及續(xù)延：
1、本合同自 年 月 日起生效至 年 月 日止，合同期滿前 個月雙方可根據(jù)實際情況另行協(xié)商續(xù)期或簽訂新合同。
2、甲方至少應在合同期滿前 個月書面通知乙方是否延續(xù)合約，乙方至少在合同期滿前兩個月書面通知甲方是否延續(xù)合約。
九、簽署
1、合同經(jīng)雙方單位蓋公章，法定代表人簽名后即有效。
2、合同一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)壹份。
甲 方： 乙 方：
法人代表： 法人代表：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
保潔合同書應該由保潔公司提供。
合同附件需要乙方提供如下內(nèi)容，以便我們對比討論各保潔公司的預算及能否達到專業(yè)保潔：
1、 人員部署
2、 費用預算
3、 日常清潔程序及標準
4、 清潔月檢查表
保潔服務合同 篇6
甲方：
乙方：
本合同經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，本著平等互利等價有償?shù)脑瓌t，就乙方對_大連星之寶汽車銷售服務有限公司________提供日常保潔服務，協(xié)商如下：
一、服務期限及費用
1、保潔服務期限：自____年__月__日起，至____年__月__日止；
2、本協(xié)議保潔服務費用總金額人民幣124800元/年（包括：保潔工具及材料費、員工工資費、福利費、管理費、上繳稅金等）；
3、支付方式：按照每月10400元（每月20日前匯款到大連盛博保潔服務有限公司對公賬戶）；
二、保潔的形式和范圍
1、保潔形式為日常保潔；
2、保潔范圍是甲方指定的室內(nèi)環(huán)境和公共區(qū)域的衛(wèi)生；
3、保潔標準，按甲方具體要求執(zhí)行（具體標準附后）。
三、甲乙雙方的權利與義務
（一）、甲方的權利與義務
1、甲方按合同約定向乙方支付保潔服務費用；
2、甲方有權指派專人定期不定期按照衛(wèi)生保潔標準進行檢查，如發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生不符合甲方要求，先以口頭形式通知乙方立即整改，若不及時整改，再以書面形式通知乙方并視情況給予一定的經(jīng)濟處罰（處罰標準附后）；
3、甲方為乙方無償提供保潔正常用水、用電，并及時對供水、排水管道進行修理；
4、甲方為乙方提供簡單存放清潔工具的房屋。
（二）、乙方的權利與義務
1、保潔人員應服從甲方的管理，遵守甲方各項管理制度；
2、乙方保潔工作人員必須身體健康、儀容端正、品德良好，無違法犯罪紀錄；
3、乙方對保潔工作認真負責，并定期征求甲方對保潔工作的意見和建議，對存在的問題及時處理；
4、乙方可根據(jù)自身的工作特點和甲方的保潔要求自行安排工作程序；
5、乙方應遵循安全操作、文明作業(yè)的有關規(guī)定，在衛(wèi)生保潔過程中，采取嚴格的安全措施；
6、乙方負責保潔工的培訓，保潔工作人員要統(tǒng)一著裝上崗；
7、乙方自行提供保潔工作必需的設備和工具；
8、乙方應愛護室內(nèi)各種設施，注意節(jié)水節(jié)電；
四、合同變更與終止
1、合同的變更與提前終止必采用書面形式；
2。本合同規(guī)定的履行期限屆滿，合同自行終止；
3。在合同履行過程中，如遇不可抗拒的因素，雙方協(xié)商解決；
4。合同內(nèi)容變更、提前終止必須提前一個月書面通知對方，否則按年服務費用的10%承擔違約責任。
五、合同解除
1。甲方未按合同規(guī)定向乙方支付費用，經(jīng)乙方催討后仍未支付時，乙方可以解除合同，并按違約責任要求賠償；
2。乙方嚴重失職造成甲方物業(yè)管理的重大損失，甲方可以解除合同，并按違約責任要求賠償。
3。乙方發(fā)生嚴重違約后，在收到甲方書面通知一個月內(nèi)仍不能采取補救措施，甲方可以解除合同。
六、違約責任
1、甲、乙雙方應嚴格履行合同，如乙方不能按照甲方要求的保潔標準完成保潔工作，甲方有權隨時解除合同。
2、甲、乙雙方無正當理由不得無故終止合同，否則違約方應向?qū)Ψ街Ц哆`約金。
七、爭議解決
在履行合同中，如雙方發(fā)生爭議，雙方應本著互諒互讓原則友好協(xié)商解決，協(xié)商不成，可以提起訴訟。
八、合同的生效
本合同一式兩份，雙方各執(zhí)兩份，合同自甲乙雙方簽字蓋章之日起生效；《衛(wèi)生保潔標準》、《處罰標準》及其他附件作為合同組成部分與本合同具有同等法律效力。
九、其他
本合同未盡事宜和新增內(nèi)容，由甲、乙雙方協(xié)商解決，或簽訂補充協(xié)議。
甲方（公章）：_________乙方（公章）：_________
法定代表人（簽字）：_________法定代表人（簽字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
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